[medical physics student]

بسم الله الرحمن الرحيم
اخواني واخواتي الاعضاء والزوار امتدادا لنهج العطاء الموعود من قبل اخصائي الفزياء الطبية اقدم لكم الجديد في هذا الموضوع وانشاء الله ينال رضاكم واستحسانكم .. هذا البحث اعددته انا شخصيا في احد المقررات وهي (tissues and macromolecules physics) وتقبلو تحيات اخوكم....,,,,

عــــــبـــــــود عـــــاشـــــق الـــــعـــــود.......,,,

(أورام المستقيم وفتحة الشرج)



**- دور العلاج الاشعاعي (Radiotherapy role):-

الجراحة هي الاختيار لسرطان المستقيم وتعطى خمس سنوات خالية من الإرتداد في حوالي 50% من المرضى. هناك فرصة لحدوث ارتجاع للمرض من مكان العملية من غير حدوث ثانويات بعيدا عن مكان الورم ويحدث ذلك لحوالي 65% من المرضى . الشفاء التام نادر الحدوث بالعلاج الإشعاعي او الجراحي بعد حدوث الانتشار , ان حدوث الانتشار يعتمد على درجة المرض ونوعية الخلايا وحجم المرض الاولي . الاشعاع المساعد يمكن الاعتماد عليه للمرضى الذين لهم درجة مخاطرة عالية..

هناك دراسات عديدة أوضحت حدوث انخفاض في تواجد الغدد اللمفاوية عند الجراحة بعد العلاج الاشعاعي وهو ايضا يزيد من قابلية الورم الاولي للتقطيع . المرض يبدو اقل حدة منه في حالة العلاج الاشعاعي بعد الجراحة , وهنا لن يوجد تاخير في بدأ العلاج الاشعاعي بسبب عدم إلتئام الجرح..

العلاج الاشعاعي يستخدم عندما يكون هناك متبقيات محسوسة من المرض بعد الجراحة عندما يكون الورم الاولي غير قابل للجراحة او ان يكون ارتداد المرض في نفس المكان وغالبا مايكون في مكان الحرقفة , والعلاج الاشعاعي له فوائد في حالة حدوث خروج المخاط او النزيف او الالم من مكان المرض او ألم العظام..

*** التشريح المكاني (spatial anatomy) :-
يمتد المستقيم من فتحة الشرج recto-sigmoid وصلة على بعد 20 سم من منطقة فتحة الشرج , وسرطان الكارسبتوما (carsbotoma) يتواجد في المنطقة المبطنة للمستقيم وربما في exophytic .الاورام تمتد خلال جدار serosa لتخترق الاعضاء المجاورة مثل المثانة والبروستاتا والمهبل وتتجه في الحالات المتقدمة الى منطقة عظام الحوض ,, والتفريغ اللمفاوي للمستقيم يكون باتجاه غدة حول المستقيم اللمفاوية ,, وكذلك هناك تفريغ في اتجاه الغدد اللمفاوية في عظام الحوض ,, والانتشار باتجاه منطقة فتحة الشرج يكون مصحوبا inquial lymphadenopathy العينة الجراحية تستخدم نوع ودرجة المرض...


**طريقة التخطيط:-

تحديد الورم الاولي:-
يستخدم الاختبار الرقمي والمنظار الشرجي والمنظار القولوني وكذلك الباريوم ثنائي التباين لتحديد امتداد الورم الاولي ولاستبعاد أي مناطق اخرى في القولون.
يتم الحصول على عينة للبحث الباثولوجي , وعند العلاج قبل الجراحة فان التصنيف الباثولوجي يكون غير ممكن ولذلك يكون الاشعة المقطعية مفيدة في تحديد درجة الورم وكذلك يكون مفيدا للتخطيط الفيزيائي بالاشعة تحديد الغدد الليمفاوية لايكون ضروريا ان لم يكون هناك فائدة علاجية ترجى من وراء ذلك . ويمكن عن طريق تحديد مستوى دلالات الاورام يكون لدينا تصور عن فعالية العلاج بالاستكشاف الجراحي للورم الاولي والغدد اللمفاوية حتى الوريد الداخلي يتم ازالته وختبر هيستولوجيا .

يتم استبعاد الحالات التي بها ثانويات في الكبد بالفحص او الاختبار..

وفي المرضى الغير مناسبين لاجراء العملية الجراحية لوجود اورام مرتجعة في منطقة الحوض فان الاشعة المقطعية هي السبيل الفعال للاختبارات وقد تكون الوسيلة الوحيدة للاحساس باي تورم في الانسجة الرخوة في الحوض البولي ..

** تعريف الحجم العلاجي:-(define the amount therapy):-
الحجم العلاجي لابد ان يحتوي على الورم الاولي او بداية الورم والغدد اللمفاوية المجاورة وكذلك منطقة ماقبل عظام الحوض . الغدد اللمفاوية الداخلية للاحشاء لاتشعع اما لانها قد تكون قد ازيلت اثناء الجراحة او لان تواجدها في الحجم العلاجي للتسكين قد يزيد فرصة الوفاة.
الحقل العلاجي يمتد من اعلى الحرقفة حتى 5 سم تحت الورم الاولي او بداية الورم ويمتد جانبا ليشمل جانب الحوض والغدد اللمفاوية الداخلية . من الخلف يجب ان يغطي الغدد اللمفاوية للحرقفة والفراغ الذي بها ومن الامام يجب ان يترك محيط كافي للجراحة التحويلية.

** تحديد مكان الورم (determine the tumor place) :-
باستخدام المكافئ او الاشعه المقطعيه يتم تحديد مكان الورم والمريض مستلقي على بطنه وتكون المثانه ممتلئه لاظهار الامعاء الصغيرة من الامام والاعلى في المكافئ يتم اعطاء باريوم للقياس من خلال المستقيم والمهبل كما هو متبع ويتم وضع علامه من السلك في اعلى فتحة الشرج يتم عمل فيلم اشعه امامي خلفي وجانبي ويتم تحديد حجم الورم على مقطع افقي من مكان المركز. في حالة ازالة المستقيم في الرجال المرضى فان الحدود الاماميه تكون صعبه التحديد بواسطة الاشعه المقطعيه احيانا يتم اعطاء علاج للتسكين بواسطة حقلان اماميان وخلفيان متقابلان ويتم تحديد حدود الحقل على جلد المريض.
عند استخدام الاشعه المقطعيه من اجل التخطيط الفيزيائي العلاجي فيجب وضع المريض في الوضع الذي يجعل الامعاء الدقيقة واضحة حتى يكون اختيار التوزيع الاشعاعي عند العلاج صحيحا ومناسبا خمسة واربعون جرى خلال خمسة اسابيع تكون اقصى جرعة للامعاء الدقيقة وقد تخفض هذه الجرعه في الحالات التي تجري عمليات جراحيه داخل الجسم.

**ترتيب الحقول:-
من اجل تقليل الجرعة الاشعاعية الواصلة الى الامعاء الدقيقة والمثانة فيستخدم حقل خلفي اشعاعي مباشر مع حقلان اخران خلفيان مائلان او حقلان جانبيان وفي كل يستخدم الوتد لتعديل وزن الحقول . الحقلان المائلان بدرجة من 45ْ-60ْ درجة يعملان على احداث حجم علاجي شبه دائري مع امتداد الحقل خلفيا في حين ان الحقلان الجانبيان يعملان على احداث قطع حاد للحجم العلاجي من الامام وشكل مستطيل كما هو موضح في شكل 20.5a and b يجب عم استخدام زاوية ميل اقل من 45ْ درجة لان ذلك سوف يزيد من التفاعل الاشعاعي على الجلد وايضا يحدث تراكم الحقول الاشعاعية في الخلف. قد يتم في بعض الظروف استحداث ترتيب اخر للحقول الاشعاعية . مثلا يمكن استخدام حقلان امامي وخلفي متقابلان عندما تكون المثانه او الجدار الخلفي للبطن داخل الحجم العلاجي.

** الجلسات المزدوجه في اليوم : 1.8 جرى ثلاث مرات لمدة ثلاثة ايام .

** اجمالي الجرعة: 48.6 جرى في 27 جلسة خلال 31 يوم.

** العناية بالمريض :-
التاثر الجلدي يكون عاديا. استخدام الجينجينا البنفسجية او التعرض للهواء يجعل الجلد رطبا 1% من كريم الهيدرو كورتيزون يستخدم في حالة الاحمرار او الالتهاب .الغذاء يكون محتويا على اقل كمية من الالياف ويمكن وصف فوسفات الكودا يبين لحالات الاسهال واذا كان الاسهال شديدا يجب توقيف العلاج او اختصار الجرعة الاشعاعية.


** فتحة الشرج (rectum):-
**دور العلاج الاشعاعي :-
يتوقف دور العلاج الاشعاعي لعلاج اورام فتحة الشرج على نشوء الورم في قناة الشرج او فتحة الشرج من انسجة رخوة وهو قليل الحدوث.
الخلايا الصغيرة شديدة التميز السرطانية لمنطقة فتحة الشرج تعالج غالبا باستخدام اسلوب الاستئصال الجراحي الموضعي المتوسع وهذا الاسلوب يعطي فترة حياة لمدة خمسة سنوات لحوالي 70-83% . اسلوب الزرع التخللي يمكن استخدامه مع الحفاظ على الجدار الداخلي وهذا يعطي معدلات تحكم موضعي جيدة.
في الحالات المرضية الاكثر امتدادا والاعلى درجة في التشخيص الباثولوجي وعند احتمالات الانتشار الليمفاوي يكون العلاج عن طريق الاشعاع عن بعد للورم الاولي والاجزاء القريبة منه المحتوية على غدد ليمفاوية مصابة.
هذا العلاج يعطي مدة اعاشة 30-50% مع ميزة اعادة عضلة التحكم الداخلية في الاخراج لحوالي 70-80% من المرض.
اورام قناة الشرج عادة تعالج بالستئصال الجراحي لقناة الشرج والمستقيم وما حولها من غدد لمفاوية وهذا يعطي معدل حياة لمدة خمسة سنوات لحوالي 30-60% من المرض ويكون المعدل اجمالا في حدود 60% اذا استخدم العلاج الاشعاعي من الخارج مع الاشعاع التخللي في بعض الحالات .
علاج الغدد اللمفاوية داخل تجويف البطن يجب ان يكون منفصلاعن العلاج الموضعي لسرطان قناة الشرج وما حولها من غدد لمفاوية . الانتشار الغددي اللمفاوي في داخل تجويف البطن يحدث من اورام فتحة الشرج وقناة الشرج مع ان 40% من الحالات المرضية تكون الغدد في تجويف البطن محسوسة فان نسبة ضئيلة من هذه الغدد يتم التعامل معها من الناحية الباثولوجية مثل الغدد الاصلية في مكان فتحة الشرج. العلاج الاشعاعي الخارجي دائما يستخدم في المرض الغير المناسبين للجراحة . وعندما تكون الغدد اللمفاوية السفلية غير محسوسة فان العلاج الاشعاعي الخارجي للوقاية لايستخدم .

**التشريح الموضعي (locale anatomy):-
صورة كبيرة مما يجعل تصنيف الورم ومقارنة نتائج العلاج صعبة. قناة الشرج من الناحية الجراحية تمتد من الحد العلوي للعضلة الداخلية وحتى الحد السفلي لنفس العضلة كما هو موضح في شكل (20.6) فتحة الشرج تتكون من منطقة الجلد بالقناة . سرطان فتحة الشرج يخترق ما حوله من انسجة رخوة موضعيا . سرطان قناة الشرج ينتشر لاعلى في الطبقة تحت المبطنة الى المستقيم واماميا الى البروستاتا او المهبل وجانبيا او خلفيا حتى عظام الحوض.
التسرب اللمفاوي من فتحة الشرج او قناة الشرج يكون باتجاه الغدد اللمفاوية السفلية او الغدد اللمفاوية في الفخذ ومنها الى الغدد اللمفاوية الخارجية لعظام الحوض .


** التعامل مع الورم الاولي (deal with first tumor):-
يتم استخدام اختبار المستقيم لبيان مكان وامتداد الورم في القناة. يتم الاختبار عن طريق المهبل في الاناث لبيان مدى احتوائه من الجهة السفلية لجدار المهبل يستخدم المنظار اساسا لبيان الحد العلوي للورم وكذلك الحصول على عينة من الورم الاولي للتحليل الباثولوجي . وبالنسبة للغدد اللمفاوية السفلية يجب الاحساس بها وان وجدت فيجب عمل تحليل سيتو لوجي.
يجب استخدام التباين المزدوج لصبغة الباريوم لاستبعاد أي اورام في المستقيم. استخدام الاشعة المقطعية يكون مفيدا عند الاستئصال الكامل هو الحل وذلك لاستبعاد المرضى الذين يظهر لهم غدد لمفاوية مصابة.

** تعريف الحجم العلاجي :-
الحجم العلاجي يتوقف على مكان وابعاد الورم الاولى وكذلك يعتمد على الامتداد الكافي للورم وايضا على احتمالات الاحتواء على الانسجة اللمفاوية وذلك بناء على درجة التحليل الباثولوجي .
الاورام T1 الصغيرة تعالج الزرع التخللي فقط وفي الاورام الاكبر ووجود مكان الورم في فتحة الشرج وكذلك في الاورام الصغيرة المصاحبة باورام في القناة على بعد ويكون احتمالات وجود غدة لمفاوية صغيرة فيكون العلاج اشعاعيا بحيث يغطي الورم الاولي والقناة الشرجية والغدد اللمفاوية السفليه يعقبه استخدام الاشعاع التخللي لاعطاء جرعه عاليه من الاشعاع للورم الاولي.
وبالنسبة لباقي انواع ودرجات الورم في المستقيم فيستخدم العلاج الاشعاعي الخارجي ويكون المريض مستلقيا على بطنه وذلك باستخدام نظام الثلاث حقول اشعاعية لتغطية الورم الاولي وقناة الشرج والمستقيم السفلي ومجموعة كبيرة من الغدد اللمفاوية .
الحجم يمتد من حافة القناة مع ادخال حافة الجلد كلما امكن وحتى قاع اتصال الحرقفة بعظام الحوض . الحد الجانبي يتضمن الغدد الداخلية في عظام الحوض الحجم يمتد ايضا من الحرقفة خلفيا ويحتوي على كل انسجة المرض من الامام يتم تشعيع انسجة الورم الصغيرة بالاشعاع الخارجي بنظام الدفعة الواحدة عندما يكون الزرع المتخلل غير ممكن.

** تحديد مكان الورم:-
عند العلاج بنظام الثلاث حقول فان امتداد الانتشار المحلي وتضمن الغدد اللمفاوية في الحوض والغدد اللمفاوية السفلية يتم تحديده عن طريق الاشعة المقطعية ولابد من تحديد مكان الحجم الخلفي . يجب ان يتم الفحص بالاشعة المقطعية والمريض نائم على بطنه والمثانه ممتلئه لاظهار الامعاء الدقيقة. يستخدم عجينة الباريوم لعمل وشم كمرجع على الجلد ويجب بقاء الجلد متباعدا لتفادي حصول الاجابة الجلدية.
نظرا لتفاوت عمق حجم الورم العلاجي من الامام والخلف فمن الاحسن عما عدة افلام مسح اشعاعي للتاكد من ان الحقول الاشعاعية تغطي الورم الاولي والغدد اللمفاوية على كل المستويات . ويستخدم المسح على مستوى المركز لعمل الخط الفيزيائي للعلاج.
ويمكن استخدام صبغة الباريوم من خلال قسطرة في المستقيم مع عمل وادخال باريوم في قناة الشرج والمهبل وحلقه من السلك لتعليم وتحديد فتحة الشرج ويتم عمل فيلم اشعه امامي وخلفي لامكانية تحديد الحجم العلاجي والمريض مستلقي على بطنه.

**ترتيب الحقول:-
يتم الحقول على الجلد والمريض عند العلاج يستلقي على بطنه ويستخدم المسافة العادية بين المصدر المشع وجلد المريض . ويستخدم معوضات الانسجه كلما كان ذلك مفيدا. يستخدم 8MeV لاعطاء عمق مناسب (في حدود 75% عند 9 سم المساحة 10*10 سم) ويمكن استخدام الوتد جانبيا لمزيد من الحصول على ترتيب متجانس للاشعاع.

** تنفيذ الخطة العلاجية:-

** المرحلة الاولى:-
40-44 جرى في 20-22 جلسة تعطى في خلال اربعة ونصف اسبوع الجرعة تعطى مباشرة تجعل واحد مفتوح واثنان جانبيان.

** المرحلة الثانية:
فترة من اسبوعان الى ثلاثة اسابيع قبل تنفيذ المرحلة الثانية وهي 20-25 جرى في 10-13 جلسة تعطى في خلال اسبوعان او اسبوعان ونصف وذلك لاعطاء جرعة كلية 60-65 جرى للورم الاولي في خلال ستة ونصف الى سبعة اسابيع.

** العناية بالمريض (care with patient ):-
الجلد السفلي يكون حساسا للاشعاع ويكون الاحساس به مؤلما ولذا يجب ان يكون الجلد جافا بقدر الامكان وعند حدوث الالتهاب يوقف العلاج والمريض يتناول اقل مما يمكن من الالياف في الاكل ويستخدم فوسفات الكوداين عند حدوث الاسهال.